Wilderness First Responder

Inzoomen op zout

Het menselijk lichaam kan niet zonder zout (natriumchloride). Een diëtist zei mij ooit: “Het laat je motor niet draaien, maar je motor draait niet zonder”. Zout zorgt ervoor dat spieren en zenuwen na behoren functioneren. Daarnaast zorgt het voor een evenwichtige vochthuishouding door middel van osmose.

Osmose is het proces waarbij vloeistoffen celmembranen kunnen passeren. Om dit in gang te brengen moet er wel sprake zijn van concentratieverschil (zoals ook het geval is met bijvoorbeeld hete en koude lucht). Osmose zorgt voor evenwicht en zal het concentratieniveau tussen cellen en weefsels weer op peil brengen al dan niet met hulp van hormonale aansturing of het activeren van de honger/dorstprikkel. Tijdens de Wilderness First Responder cursus gaan we hier dieper op in.

Waarom kunnen we zeewater niet drinken?
De concentratie zouten in zeewater is enorm hoog: +30g/L. Het menselijk lichaam tolereert ongeveer 9g/L. Het drinken van zeewater is dus onwenselijk, omdat het (meer dan) een trippel dosering van zouten betreft t.o.v. de natuurlijke zoutoplossingen in de weefsels. De hoge osmotische druk zal water onttrekken uit allerlei lichaamsdelen om zo weer concentratie evenwicht te creëren. Teveel zeewater en je droogt dus letterlijk uit.

Het gehalte aan zouten (hierna te noemen natrium) in het lichaam wordt mede door de lever bepaald. Maar uiteraard is de hoeveelheid natrium in je bloed afhankelijk van je dieet. Een gezond bloednatriumniveau ligt tussen de 136 en 145 mmol/L. Dat verhoudt zich tot een dagelijkse inname van ongeveer 500mg natrium, wat weer neerkomt op 1.25g keukenzout. Als het bloednatriumniveau eronder of erboven komt, krijg je een aandoening die we respectievelijk hypo- of hypernatriëmie noemen. De aanvoer van natrium, maar ook de hoeveelheid vocht, bepaalt dus of er sprake is van deze aandoening of niet.

Teveel of te weinig drinken, maar ook het ontbreken van mineralen en zouten in de voedingsstoffen, kan dus logischerwijs zorgen voor een disbalans in de natriumhuishouding en vochthuishouding. Deze twee elementen, vocht- en natriumhuishouding, kan en mag je dus niet los van elkaar zien. “Er is alleen maar een overschot als er te weinig is van het andere.”

 

Hyponatriëmie

Hyponatriëmie is aanzienlijk te weinig natrium ten opzichte van water, ontstaat vooral bij overmatige consumptie van hypotonische (lage concentratie) vloeistoffen, vooral als er ook sprake is van veel zweet en urineverlies. Een gezond persoon, bij een normaal dieet, verliest ongeveer 0.5 tot 1 liter vocht via de urine. Ademhaling, zweten en spijsvertering daarbij opgeteld komen neer op ongeveer 1 tot 1.5 liter vochtverlies per dag, onder normale omstandigheden. Meer vochtinname dan voorgenoemde secretie kan leiden tot een ongezonde gewichtstoename, waterretentie en hyponatriëmie.

Zoals eerder genoemd schuilt er een groot gevaar in hyponatriëmie: het ontwikkelen van hersenoedeem. Door toename van de moleculaire volume binnen de schedelgrenzen ontstaat er een verhoogde hersendruk. Deze druk zorgt ook nog eens voor een verslechtering. Neurologische stoornissen (gedragsverandering, epileptische aanvallen) zullen optreden als de concentratie niet omhoog gebracht wordt.

Naast overmatig hypotonisch drinken zijn ook niet-osmotische prikkels (stress, braken, lage suikerspiegel, temperatuur verhoging en NSAID medicatie) veroorzakers van ADH-secretie wat weer kan leiden tot hyponatriëmie. Logischerwijs leidt dit tot een disbalans in de vochthuishouding aangezien ADH waterretentie stimuleert. 

“Intensieve inspanning in een omgeving met hoge luchtvochtigheid vermindert effectieve koeling d.m.v. zweten” – Shashank Shekar

Zweten kan hyponatriëmie aanwakkeren via twee mechanismes: (1) als het verloren (zoutige) vocht alleen maar vervangen wordt door hypotonisch vocht zonder aanvullende voeding en (2) een significante hoeveelheid zweet volume kan leiden tot een toename van ADHproductie vanwege de ogenblikkelijke ontstane disbalans in de osmotische druk.

Dus hoeveel moet ik drinken?
Drinken conform behoefte en gehoor geven aan dorstprikkels lijkt, in plaats van overmatige vochtconsumptie, hyponatriëmie te voorkomen conform recent Amerikaans onderzoek. Sterker nog, de onderzoekers zien een causaal verband tussen sportende preventieve drinkers en hyponatriëmie. Drinking-to-thirst is dan ook het advies vanuit de Wilderness Medical Society. ’Bepaalde hoeveelheid drinken’ richtlijnen volgen moet dan ook afgeraden worden. De hoeveelheid in te nemen vloeistof verschilt namelijk per persoon (afhankelijk van conditie, gewicht, metabolisme, voeding enz.) en is amper te berekenen in een niet klinische setting.

Tijdens een hittegolf (zomer, woestijnklimaat, temperaturen boven de 50 graden Celsius), werd er door het gezag van een militaire eenheid geadviseerd om 10 à 13 liter water te drinken per dag. Ongeveer 30% van de eenheid lag binnen vijf dagen na melding van voornoemde richtlijn met bloedneuzen, vermoeidheid, misselijkheid, hoofdpijn en evenwichtsstoornissen in de ziekenboeg van het militair kamp.

 

Natriumsupplementen voorkomen geen hyponatriëmie als overdrinken gehandhaafd blijft. Desalniettemin is het belangrijk om wel zouten in te nemen om de “voorraad weer aan te vullen”. Echter, elektrolytensupplementen in het algemeen (m.u.v. ORS) worden afgeraden door de Wilderness Medical Society. De kans op een plotselinge omwisseling van de situatie is aanwezig, omdat het lichaam bezig is geweest met aanpassingen om de ontstane behoefte aan zouten aan te vechten. Een flink supplement kan het lichaam doen denken dat het in een staat van hypernatriëmie verkeert met als gevolg ongewenste hormoon secretie. Dit kan weer leiden tot teveel vocht vasthouden met oedeemvorming als gevolg en uiteindelijk ook hersenschade in extreme gevallen.

Behandeling
Een goede behandeling van hyponatriëmie begint bij een juiste diagnose. Verslapping, vermoeidheid, humeurigheid, hoofdpijn, braken, misselijkheid en duizeligheid zijn symptomen gerelateerd aan hyponatriëmie. Daarbij is de mate en ernst van neurologische afwijkingen of gedragsveranderingen een goede maatgever voor de ernst van de toestand waarin het slachtoffer verkeert. Een moeilijkheidsfactor is dat we deze symptomen ook zien bij hitteletsels. Neem bijvoorbeeld een hitteberoerte. Door temperatuurverhoging ontstaat er een massale ontstekingsreactie, bloedstolling en een verminderde zuurstoftoevoer naar organen. De prioriteit moet liggen bij het uitsluiten van een ontwikkelende hitteberoerte, omdat hierop gelijk gereageerd moet worden.

Een belangrijke methode om toch de juiste diagnose te stellen is het kunnen achterhalen van wat er zich in de voorgaande uren heeft plaatsgevonden. Vorm een helder beeld m.b.t. vloeistof- en voedselinname, geleverde inspanning, kleur en hoeveelheid urine en de context waarin de aandoening zich ontwikkeld heeft (hitte, stress, diabeet, inspanning enz.). Het toedienen van hypotonisch vocht aan het slachtoffer is de meest voorkomende en natuurlijke reactie van hulpverleners. Dit kan echter de staat van hyponatriëmie verslechteren. Zorg daarom voor voldoende ORS (Oral Rehydration Solution). Braken, een symptoom van ernstige hyponatriëmie, is overigens geen contra-indicatie voor het aanbieden van ORS. Wel een reden om je noodplan in werking te stellen ten einde het slachtoffer medisch te evacueren. Naast braken dienen signalen van D-problemen (dissability) als indicator voor ernstige hyponatriëmie.

Tips om hyponatriëmie te voorkomen

1. Luister naar je dorst- en hongerprikkels

2. Eet en drink gevarieerd (soep, bouillon water, ORS, ranja, thee, enz.). Vergeet niet dat gevarieerd eten ook mogelijk is tijdens inspanning (verschillende soorten noten, vruchten, zaden, crackers, snoep enz.).

3. Vermijd ‘overdrinken’ en het ‘preventief hydrateren’, dit is de meest voorkomende oorzaak van inspanningshyponatriëmie.

4. Vermijd koffie, roken en alcohol het hard nodige vocht wordt gebruikt voor noodzakelijke afvoer van giftige/nutteloze stoffen.

 

Bron: Clinical Guidelines for the Management of Exercise-Associated Hyponatremia 2019- Wilderness Medical Society